Fyll i uppgifterna nedan

Personuppgifter
Bara siffror
Anges i (kg)
Anges i (cm)
Kontaktuppgifter
Bara siffror
Bara siffror
Bara siffror

Information










Om ja, ange vad under mediciner

Är du fullt frisk?
Äter du någon medicin?

Ovan angivna uppgifter kommer att sparas i en databas. Syftet med denna databas är att samla adress- och basal hälsoinformation om personer som är intresserade och lämpliga att delta i kliniska prövningar.

CTC Clinical Trial Consultants AB har tillstånd att föra personregister. Du kan ta del av vad som finns i databasen om dig själv om Du så önskar. Ovan angivna uppgifter kommer att behandlas strikt konfidentiellt enligt svensk datalag. Den insamlade informationen kommer att lagras i minst 15 år.

Om jag befinns lämplig att delta som försöksperson i kliniska prövningar, ger jag härmed mitt muntliga samtycke till personuppgiftsbehandlingen.




0.1199 sec (0.81MB)